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La anafilaxia es mortal y es la forma más grave de reacción mediada por IgE. Debe sospecharse una aparición súbita que afecte a dos o más órganos o sistemas del paciente. La rápida progresión de los síntomas sugiere una forma grave de anafilaxia y debe recordarse que las lesiones cutáneas pueden aparecer más tarde en estos casos.

Los agentes más comúnmente asociados con reacciones inmediatas en niños y adultos son los antibióticos β-lactámicos, seguidos de los bloqueantes musculares, el látex, otros antibióticos, agentes de crecimiento celular incluyendo sales de platino y anticuerpos monoclonales.

Los pacientes también pueden estar sensibilizados a otros fármacos que presenten reacciones cruzadas con el fármaco causante de la reacción.

Momento de aparición de las reacciones de tipo I: Las reacciones de tipo I se producen rápidamente tras la exposición al fármaco y su momento de aparición está influido por la vía de administración. Los síntomas aparecen entre segundos y minutos (3-30 minutos) en caso de administración intravenosa, minutos después del ayuno en caso de administración oral y entre 10-60 minutos en caso de administración postprandial.

En las reacciones inmediatas mediadas por IgE, los síntomas no aparecen durante varios días con la dosificación continuada, pero pueden reaparecer cuando se reanuda la dosificación si se han omitido varias dosis.

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Reacciones de tipo II (citólisis mediada por anticuerpos, citotoxicidad).

Estas reacciones requieren la presencia previa de IgG (raramente IgM). Estas reacciones son raras y se producen a largo plazo o de forma repetida en individuos tratados con dosis elevadas.

Se producen cuando los fármacos se unen a proteínas de la superficie celular para formar antígenos, sintetizar anticuerpos que se unen a la membrana celular y provocar la citólisis de los macrófagos. En este tipo de reacción, el consumo de complemento es variable.

Presentación clínica y cronología: Las reacciones de tipo II suelen provocar anemia hemolítica, neutropenia o trombocitopenia, y la presentación clínica es coherente con estos síntomas. Por lo tanto, el diagnóstico no es sencillo y sólo puede establecerse en caso de reexposición al fármaco, que suele provocar una rápida reaparición de los síntomas, incluso a dosis bajas.

La gravedad del cuadro clínico oscila entre manifestaciones clínicas asintomáticas y fulminantes. Suele aparecer entre 5 y 8 días después de la exposición, pero el periodo de incubación puede prolongarse varios meses.

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Una amplia gama de fármacos están implicados en este tipo de reacción, incluyendo quinidina, quinina, heparina, carbamazepina, abciximab y propiluracilo, muchos de los cuales se utilizan raramente en el grupo de edad pediátrica. La vancomicina, los betalactámicos y los antiinflamatorios no esteroideos también se utilizan con más frecuencia en nuestros pacientes, ya que pueden provocar este tipo de reacción.

Reacciones de tipo III (reacciones mediadas por complejos inmunitarios).

Se trata de una reacción poco frecuente en la que el fármaco actúa como un antígeno soluble y se une a anticuerpos IgG específicos para formar inmunocomplejos que se depositan en diversos tejidos. Estos inmunocomplejos se unen a los receptores Fc de las IgG y a los receptores de las células inflamatorias, desencadenando este tipo de respuesta. La reexposición a la droga desencadena la misma respuesta con mayor rapidez e intensidad.

Momento de aparición de los síntomas en las reacciones inmunocomplejas a medicamentos: Las reacciones a fármacos inmunocomplejos suelen producirse al menos una semana después de la exposición al fármaco, cuando se han producido cantidades suficientes de anticuerpos para causar síntomas.

- Enfermedad del suero: forma clásica con fiebre, erupción urticarial o purpúrica, artritis y/o glomerulonefritis aguda, a menudo también adenomas; notificada por primera vez en pacientes tratados con sueros antidiftéricos de origen equino a principios del siglo XX; causada clásicamente por una proteína heteróloga.

Los fármacos más comúnmente implicados son los β-lactámicos (especialmente el cefaclor) y el trimetoprim-sulfametoxazol, y más recientemente también se han señalado las globulinas antilinfocitarias y los anticuerpos monoclonales. Se inician entre 2 y 21 días después de la administración del fármaco.

- Vasculitis: se manifiesta por una púrpura palpable que suele afectar a los miembros inferiores y, con menor frecuencia, al tracto gastrointestinal y los riñones; además de los betalactámicos, puede estar causada por los diuréticos tiazídicos, la fenitoína y el alopurinol.

- Fiebre inducida por fármacos: puede ser el único síntoma y en algunos casos puede ir acompañada de una erupción no urticarial. Entre los fármacos causantes se encuentran la azatioprina, la sulfasalazina, la minociclina, el trimetoprim-sulfametoxazol, el sirolimus y el tacrolimus.

Reacciones de tipo IV (reacciones mediadas por células).

En este tipo de reacción, mediada por linfocitos T activados, pueden intervenir distintos tipos de células, como macrófagos, eosinófilos y neutrófilos. Clínicamente, la piel es un reservorio de células T (12), y muchas de estas células T cutáneas son células efectoras de memoria que responden cuando los antígenos atraviesan la barrera cutánea o se propagan desde el torrente sanguíneo a través de la piel, causando síntomas cutáneos.

También se denominan reacciones de hipersensibilidad retardada porque estas reacciones requieren tiempo (de horas a días tras la exposición al antígeno) para la activación y proliferación de las células T.

Los mecanismos de tipo IV muestran diferentes síntomas clínicos, y el mecanismo exacto de cada síntoma aún no se conoce del todo.

Las células T pueden provocar diferentes tipos de respuestas inflamatorias en función de las citocinas producidas y de otras células implicadas en la respuesta, lo que da lugar a diferentes subtipos de respuestas de tipo IV que se reflejan en los datos histológicos de la respuesta inflamatoria. Por tanto, el momento de la respuesta es diferente, pero siempre se retrasa. Estas interacciones entre células T y otras células efectoras también se observan en enfermedades infecciosas, autoinmunes y autoinflamatorias.

La clasificación de los subtipos de reacciones mediadas por células se basa en las células efectoras implicadas y se refleja en los datos histológicos y de laboratorio de los pacientes. Conviene recordar que los mecanismos de respuesta inmunitaria suelen solaparse en este grupo de reacciones.

Reacciones de tipo IVa.

¿INF-? mediada por linfocitos Th1 con secreción de TNFa, IL-18 y activación de macrófagos.

- La dermatitis de contacto es una reacción a una sustancia de aplicación tópica y se caracteriza por la aparición de enrojecimiento, vesículas o costras. Como en otros eczemas, la fase subaguda o crónica se caracteriza por liquenificación y descamación. El período de incubación varía de 7 a 21 días y se acorta con la exposición posterior.

Reacción de tipo IVb.

Las reacciones de tipo IVb son reacciones secundarias Th2 con secreción de IL-4, IL-5 e IL-13, que desencadenan la síntesis de IgE e IgG4, la inactivación de los macrófagos y las respuestas de mastocitos y basófilos. Estas respuestas también pueden desempeñar un papel en las fases posteriores de la inflamación alérgica.

La IL-5 promueve la inflamación eosinofílica, característica de muchas reacciones de hipersensibilidad.

- Lesiones exudativas maculares (maculares): pueden aparecer con una frecuencia del 1-5% tras la primera dosis del medicamento. Se trata de erupciones cutáneas formadas por componentes rosáceos de diferentes colores que pueden mezclarse entre sí; la intensidad de este aspecto varía, pero el picor es frecuente. Las lesiones cutáneas consisten en pápulas maculares simétricas con tendencia a coalescer; las palmas de las manos, las plantas de los pies y la cara no presentan lesiones urticariales.

En la mayoría de los casos, estas reacciones son leves y suelen desaparecer a los 2-3 días de la retirada, a veces con descamación.

A menudo es necesario un diagnóstico diferencial, especialmente en el caso de las erupciones víricas, que son frecuentes en niños (13).

La erupción maculopapular, que aparece unos días después del inicio del tratamiento sistémico, es la forma más común de reacción alérgica retardada a un fármaco (14,15). A diferencia de las reacciones mediadas por IgE, la mayoría de estas reacciones están mediadas por células T y pueden reaparecer décadas después de que se desencadenara la reacción.

Las erupciones por fármacos en pacientes no sensibilizados suelen aparecer entre 4 y 21 días después, por lo que es más probable que una erupción que aparezca en los 3 días siguientes al inicio del tratamiento represente una infección que una reacción de hipersensibilidad al fármaco.

Una erupción molar o maculopapular con marcada infiltración eosinofílica en la biopsia es probable que sea una reacción de tipo IVb.

- Síndrome de hipersensibilidad a fármacos: también denominado en la literatura síndrome de hipersensibilidad inducida por fármacos (DiHS) o erupción medicamentosa con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS).

Los síntomas suelen aparecer a las 8 semanas de iniciar el tratamiento. Se trata de una reacción de hipersensibilidad grave que puede asociarse a erupciones cutáneas, hipertermia y fallo multiorgánico (16). El hígado, los riñones, el corazón y los pulmones son los órganos más comúnmente afectados.

La presencia de linfocitos CD8+ circulantes atípicos es el hallazgo diagnóstico más consistente, ya que los eosinófilos se detectan en menos de la mitad de los casos y pueden estar presentes durante varios meses tras la interrupción del fármaco.

En el grupo de edad pediátrica, los fármacos más frecuentemente implicados son los anticoagulantes (carbamazepina, fenitoína, fenobarbital...). Otros fármacos implicados son la minociclina, el alopurinol, la dapsona, el abacavir y la nevirapina.

Reacción de tipo IVc

En las reacciones de tipo IVc participan células T efectoras citotóxicas que pueden migrar al tejido inflamado y destruir células tisulares como los hepatocitos y los queratinocitos o inducir su apoptosis.

Las células T citotóxicas desempeñan un papel importante en la patogénesis de numerosas reacciones retardadas como la dermatitis de contacto, la erupción bullosa y la hepatitis inducida por fármacos.

- Síndrome de Stevens-Johnson (SJS), necrólisis epidérmica tóxica (TEN): reacción altamente mortal caracterizada por fiebre alta, lesiones vesiculares de la mucosa con necrosis y descamación de la epidermis. En la exploración, el signo de Nikolsky es positivo; se observan lesiones atípicas en "diana" en el SJS, pero las lesiones no son típicas del eritema multiforme leve.

El eritema multiforme infantil con lesiones diana típicas pero sin lesiones mucosas suele ser infeccioso, especialmente con herpesvirus y, en la infancia, con Mycoplasma pneumoniae (17). Cuando se desencadena por una droga, suele producirse 1-2 semanas después de la exposición a la droga.

El diagnóstico de SJS o síndrome de necrólisis epidérmica tóxica depende del grado de necrólisis: menos del 10% se considera SJS, entre el 10 y el 30% es SJS-TEN, y más del 30% es necrólisis epidérmica tóxica.

Se cree que estas reacciones se deben a la proliferación incontrolada de células T oligoclonales estimuladas por el fármaco en gran número y recuerdan a las reacciones de superantígenos.

- Reacciones órgano-específicas: Ocasionalmente, las reacciones de células T de tipo IVc pueden afectar a órganos aislados sin lesiones cutáneas, por ejemplo, nefritis intersticial aislada, hepatitis inducida por fármacos o neumonía, lo que dificulta el diagnóstico etiológico en estos casos.

Reacciones de tipo IVd

Las reacciones de tipo IVd dan lugar a una inflamación neutrofílica mediada por células T estériles. La pustulosis eruptiva generalizada aguda es un ejemplo de este tipo de reacción cutánea, que también se ha observado en la enfermedad de Behçet y la psoriasis pustulosa.

Reacciones de mecanismo desconocido.

Autoinmunidad inducida por fármacos

A pesar de la intensa investigación, se desconoce la patogénesis.

- Lupus inducido por fármacos: Este es el mejor ejemplo, y los fármacos más comúnmente implicados son: Procainamida, Isoniazida, Fenitoína, Amiodarona, Minociclina y Penicilamina.

- También se ha notificado pseudopenfigoide penicilamínico, y se ha asociado dermatitis bullosa IgA con vancomicina, ceftriaxona, ciprofloxacino y metronidazol.

Erupción cutánea pigmentada rígida

Aunque no se puede clasificar claramente, el INF-? (18). Enfermedad relativamente frecuente caracterizada por placas eritematosas con un centro grisáceo o ampollas abiertas. Las lesiones recidivan exactamente en la misma localización y provocan hiperpigmentación postinflamatoria.

Anafilaxia no inmunitaria (no mediada por IgE).

Estas reacciones específicas, anteriormente denominadas "anafilaxia" o incluso "pseudoalérgicas", están causadas por mecanismos no inmunológicos que conducen a la liberación de mediadores vasoactivos.

Los clínicos deben ser conscientes de que todas las anafilaxias son mortales. La presentación clínica y la gravedad son las mismas que para la anafilaxia inmunitaria y, por lo tanto, el tratamiento debe ser el mismo.

Los agentes más comúnmente asociados con la anafilaxia no inmunitaria son los medios de contraste para rayos X, los opioides, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), la vancomicina, los agentes quimioterapéuticos, los anticuerpos monoclonales u otros agentes biológicos utilizados en la terapia antitumoral (Tabla II).

Nombre del diagnóstico

Debe asegurarse el diagnóstico de alergia a medicamentos, especialmente si el diagnóstico es negativo. Si esto no es posible, es aconsejable retirar razonablemente el fármaco al paciente. Los protocolos de diagnóstico suelen requerir una prueba de exposición controlada (CET), y el grado de riesgo de la CET determina el protocolo de diagnóstico.

El diagnóstico se basa en cuatro pilares: Historia, pruebas in vitro, pruebas in vivo y una prueba de referencia, la prueba de exposición controlada.

Historial médico

La anamnesis debe registrar de forma sistemática y fiable los síntomas clínicos y su secuencia temporal; esto es responsabilidad del médico que atiende al paciente con una sospecha de reacción.

La información obtenida del historial debe ser suficiente.

- Asegúrese de que los efectos secundarios son compatibles con reacciones alérgicas.

- Indicaciones sobre a qué tipo de reacción de hipersensibilidad hay que responder.

- Descartar otras causas no debidas al fármaco sospechoso.

- Evaluar las indicaciones de las investigaciones alergológicas.

Para ello, especialmente en los pacientes que toman varios medicamentos, deben recopilarse los siguientes datos.

- Nombres comerciales y etiquetado de los medicamentos en cuestión (teniendo en cuenta los medicamentos que el paciente pueda haber tomado sin receta).

- También debe indicarse cuándo se consumió el fármaco sospechoso y con qué cuadro clínico.

- Descripción detallada de los síntomas de la reacción, su gravedad, los órganos afectados, las lesiones cutáneas (habones, manchas, pápulas, pústulas, ampollas, etc.) y su extensión.

- Intervalos de tiempo (para cada fármaco).

- Desde el inicio del tratamiento hasta la aparición de los síntomas.

- A partir de la última dosis administrada.

- Ya ha reaccionado a otros medicamentos.

- Tratamiento de las reacciones (medicación, necesidad de tratamiento de urgencia u hospitalización).

El diagnóstico basado en los antecedentes es limitado; de hecho, en grandes series de pacientes con sospecha de reacciones medicamentosas inmediatas, se encontraron reacciones inducidas en menos del 20% (19).

Hay varias razones posibles para ello. Una razón es que no hubiera una reacción relacionada con el fármaco, sino una sospecha clínica basada en el tiempo, que suele ser lo más probable, pero otra razón importante es que la memoria de los detalles de la historia clínica puede diluirse con el tiempo y, si no se registran en la historia, el tipo de pruebas que deben realizarse para planificar los datos suelen ser inadecuados.

Otra razón es que las respuestas mediadas por IgE se pierden con el tiempo. Por ejemplo, el 80% de los alérgicos a la penicilina pierden la respuesta mediada por IgE 10 años después de una reacción.

Esto se debe a que a menudo se requieren pruebas de exposición controlada para el diagnóstico y una información inadecuada o incorrecta puede exponer a los pacientes a riesgos innecesarios.

En los casos de reacciones cutáneas retardadas graves debidas a hipersensibilidad a un medicamento, es interesante conocer los signos de alerta precoz (20), que son suficientes para levantar la sospecha y que se resumen en la tabla III.

Pruebas diagnósticas para reacciones inmediatas

Marcadores de anafilaxia

- Triptasa: se detecta varias horas después del inicio de una reacción anafiláctica y es liberada por mastocitos y basófilos, a diferencia de la histamina, cuyos niveles en sangre aumentan sólo muy brevemente. Sin embargo, la triptasa suele medirse en las reacciones hospitalarias.

Una triptasa elevada es sugestiva de anafilaxia, pero unos niveles normales no excluyen el diagnóstico. Debe medirse de forma seriada (entre 15 minutos y 3 horas y 24 horas después de la reacción) para proporcionar un valor de referencia que permita excluir la mastocitosis asintomática.

Los niveles elevados de triptasa (incluso dentro de los valores normales) indican anafilaxia. Un aumento del triple de los niveles basales sugiere un diagnóstico de anafilaxia, ya que los niveles basales suelen ser relativamente constantes.

- Pruebas cutáneas para la detección de IgE específica de fármacos: las pruebas de punción y las reacciones intradérmicas se utilizan para diagnosticar reacciones inmediatas y detectar IgE específica unida a los mastocitos de la piel. La aparición de hinchazón con eritema en los 15-20 minutos siguientes a la prueba apoya el diagnóstico de una reacción de tipo I.

Debe recordarse que los fármacos que no provocan la degranulación directa de los mastocitos, como los opioides, las quinolonas y la vancomicina. Por otra parte, la concentración del fármaco no debe ser irritante.

Se han publicado concentraciones recomendadas de pruebas cutáneas con una especificidad del 95% para betalactámicos, fármacos perioperatorios, heparina, sales de platino y medios de contraste radiológico (21). Las pruebas cutáneas también son útiles para otros fármacos como las pirazolonas (metamizol) y los anestésicos locales.

La penicilina es una excepción, ya que los metabolitos y los complejos metabolito-transportador-proteína pueden utilizarse para el diagnóstico, mientras que otros fármacos se utilizan en su estado original (sin metabolizar).

Si la concentración utilizada resulta no ser irritante, un resultado positivo indica alergia. Un resultado negativo no excluye una alergia al medicamento.

- Pruebas in vitro: Medición de IgE específica: Se han desarrollado técnicas para la detección de IgE específica (RAST, ELISA, CAP-RAST...) para muchos medicamentos, utilizando sueros de pacientes con pruebas cutáneas positivas para la estandarización, y son útiles en laboratorios especializados. Para uso clínico general, se dispone comercialmente de métodos para la detección de IgE específica para muchos fármacos, pero muchos no se han publicado para su validación.

Los reactivos normalizados y fiables se limitan a un pequeño número de medicamentos, como la penicilina, la aminopenicilina, el cefaclor, la insulina, el toxoide tetánico, el látex y la gelatina. Las pruebas in vitro siguen considerándose menos sensibles que las pruebas in vivo (22). Al igual que ocurre con las pruebas cutáneas, la IgE circulante negativa no descarta la alergia a fármacos.

- Activación de basófilos inducida por fármacos (TAB): un método prometedor para medir los marcadores de superficie de activación (por ejemplo, CD63, CD203) de los basófilos mediante citometría de flujo. La cuantificación de cisteinil leucotrienos por las células leucémicas tras la incubación aumenta el valor de la citometría de aislados. Sin embargo, estas técnicas no están estandarizadas y, aunque se están desarrollando, no están al alcance de todos los clínicos en todos los centros.

Pruebas diagnósticas de las reacciones retardadas.

A diferencia de las reacciones mediadas por IgE, la mayoría de estas reacciones están mediadas por células T y pueden reaparecer décadas después del inicio de la reacción.

Pruebas de reacciones de tipo II y de tipo III.

En la inmunocitopenia, que suele estar mediada por IgG y raramente por IgM, se utilizan métodos para detectar Ac frente a eritrocitos (T. de Coombs) o Ac frente a plaquetas o neutrófilos.

Sin embargo, en las reacciones mediadas por complejos inmunitarios (tipo III), no existen métodos específicos y el diagnóstico se basa en los síntomas clínicos y los hallazgos de laboratorio. Las pruebas del complemento pueden ser útiles, al igual que las biopsias del tejido afectado.

Pruebas de reacción de tipo IV

- Prueba del parche: El fármaco se prepara en vaselina o solución salina y se aplica como apósito oclusivo durante 48 horas, se retira y se lee a las 48 y 96 horas. Las concentraciones de fármacos en las pruebas epicutáneas están bien referenciadas para diversos fármacos (21).

La prueba del parche es útil en pacientes con erupción maculopapular, pustulosis exudativa generalizada aguda, DiHS/DRESS y erupción flexural. No suele ser positiva si la erupción es predominantemente maculopapular (infiltración celular escasa o nula), urticarial o específica de un órgano (nefritis, hepatitis).

Los resultados suelen ser negativos en pacientes con reacciones exfoliativas (S. Stevens Johnson, TEN), que no se recomiendan.

- Medición de la reacción intradérmica retardada (IDR): La concentración utilizada para la prueba no debe ser irritante y sólo debe realizarse si se dispone de una formulación inyectable; debe realizarse una prueba de punción antes de la IDR para descartar reacciones inmediatas; la medición de la IDR debe ser negativa en pacientes con IDR retardada.

Esta prueba es ligeramente más sensible que la prueba del parche, pero algo menos específica. Las indicaciones son similares a las de la prueba del parche y también está indicada para el exantema pigmentado fijo. Raramente se utiliza para reacciones exfoliativas, parcheadas o urticariales. Tampoco es rentable en niños (23).

- Pruebas in vitro: incluyen pruebas de transformación de linfocitos (LTT), aumento de la activación o marcadores de activación, producción de citoquinas y pruebas de citotoxicidad inducida por fármacos, todas ellas consideradas herramientas de investigación. Si están disponibles, son útiles cuando las pruebas cutáneas son negativas.

La sensibilidad de las pruebas basadas en la expansión celular, la activación y la producción de citoquinas es alta para el DRESS, pero baja para las reacciones exfoliativas. Las pruebas de citotoxicidad inducida por fármacos pueden ser útiles para las reacciones exfoliativas y órgano-específicas, pero aún se consideran métodos de investigación y no son adecuados para el uso clínico general.

Estudios de exposición controlada (CEP).

Las pruebas de provocación son pruebas en las que las drogas se administran gradualmente y en condiciones estrictamente controladas, también conocidas como pruebas de provocación.

Indicaciones/efectos.

El CEP se utiliza para descartar la alergia a un medicamento sospechoso. Por lo tanto, sólo está indicado si es poco probable que el paciente sea alérgico y no debe realizarse si el paciente ha mostrado previamente una reacción positiva (cutánea o in vitro).

Cuando la historia clínica y las pruebas complementarias son insuficientes para descartar la alergia a un fármaco, la indicación de PEC se basa en la sospecha de relación causal, la gravedad de la reacción sospechada, el riesgo del propio paciente y la posibilidad de que la sustitución del fármaco o de un fármaco que presente reacciones cruzadas con él pueda asegurarse sin riesgo para el paciente.

En pediatría, los pacientes no suelen presentar un riesgo elevado; uno de los motivos más frecuentes de PEC es que a los pacientes se les prescriben fármacos menos eficaces o con más efectos secundarios y no pueden ser tratados por sospecha de alergia a los fármacos de primera línea.

Los PEC que toleran el fármaco del estudio descartan alergia al mismo.

Contraindicaciones.

La PEC está contraindicada en los siguientes tipos de reacciones (24).

- Erupción cutánea bullosa generalizada (por ejemplo, necrólisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson).

- Pustulosis generalizada aguda.

- Síndrome de hipersensibilidad a los medicamentos (DHiS/DRESS).

- Vasculitis sistémica.

- Manifestaciones órgano-específicas (citotoxicidad, hepatitis...). .

- Anafilaxia grave.

- Enfermedad autoinmune inducida por fármacos

Algunos tipos de reacciones retardadas se reactivan con microdosis del fármaco sospechoso, y la reacción puede progresar incluso después de suspender el fármaco.

Requisitos para llevar a cabo el PEC.

Se dispondrá de recursos adecuados para el diagnóstico y el tratamiento de las reacciones anafilácticas, en particular las reacciones inmediatas. Para el diagnóstico, tratamiento y manejo de la anafilaxia, es muy útil el documento de posición de la sección pediátrica de la EAACI (25). Estos requisitos también deben aplicarse cuando la historia clínica y las pruebas complementarias pongan en duda la naturaleza de la reacción.

- Proximidad espacial a la unidad de cuidados intensivos o de reanimación.

- Presencia física de médicos y enfermeras formados en este tipo de examen.

- Acceso inmediato a un dispositivo de reanimación y a un equipo de reanimación.

- Se requiere un formulario de consentimiento firmado por el paciente y sus padres/tutores antes de comenzar el examen.

Sin premedicación con antihistamínicos o corticosteroides, que pueden enmascarar los síntomas iniciales. Los pacientes deben estar clínicamente estables, especialmente aquellos con enfermedades respiratorias, y si están en tratamiento con betabloqueantes, éstos deben suspenderse 24 horas antes si es posible.

El CEP como respuesta inmediata

Comenzar con una dosis baja (cuanto más, más grave será la reacción), normalmente 1/1000 o 1/100 de la dosis terapéutica, preferiblemente por vía oral si es posible (la administración parenteral produce reacciones más rápidas y graves), con dosis crecientes a intervalos de 30 a 60 minutos; se recomienda placebo en pacientes con ansiedad o reacciones subjetivas. Se recomienda placebo en pacientes con ansiedad o reacciones subjetivas, especialmente en niños y adolescentes en edad escolar.

PEC en respuesta retardada.

Los protocolos para el eritema retardado no están bien estandarizados. Los mecanismos implicados en estas reacciones y sus manifestaciones clínicas son diversos, por lo que el enfoque óptimo no se conoce bien y la práctica varía de un especialista a otro. Algunas reacciones se producen pocos días después de haber alcanzado la dosis terapéutica o cuando existe una infección viral concomitante (23).

Los protocolos de exposición se basan en un calendario de presuntas reacciones, y algunos prevén un intervalo de hasta una semana entre las dosis (26). Por lo tanto, es posible que algunos tipos de reacciones no se produzcan fácilmente. Actualmente, no existe ninguna prueba de referencia para el diagnóstico de la alergia retardada (27).

Tratamiento de las reacciones.

Si se sospecha alergia a un medicamento, la primera medida es suspenderlo.

Reacción de tipo I (inmediata)

Si la presentación clínica es urticaria de inicio inmediato con angioedema sin afectación de otros órganos o sistemas, el uso de antihistamínicos puede ser suficiente. En general, los antihistamínicos de primera generación con un fuerte efecto sedante se utilizan para el prurito grave, aunque los antihistamínicos de segunda generación también pueden ser útiles.

Cuando se sospecha una reacción anafiláctica, debe recordarse que no existen contraindicaciones absolutas para el uso de adrenalina en pediatría y que en la mayoría de las reacciones anafilácticas graves o mortales no se administra adrenalina o se administra demasiado tarde.

Aunque la mayoría de las reacciones anafilácticas no desembocan en un shock anafiláctico, la mejor prevención es administrar adrenalina precozmente, cuando los síntomas sugieran la posibilidad de una reacción grave o progresen muy rápidamente, y siempre por vía intramuscular (25, 28), que puede obtenerse (Tabla IV).

Reacciones retardadas.

La urticaria de aparición tardía y la erupción maculopapular leve pueden beneficiarse del efecto antipruriginoso de los antihistamínicos.

No se recomiendan los corticosteroides para la erupción maculopapular no complicada. Si los síntomas sugieren una reacción de hipersensibilidad grave, los corticosteroides (prednisona 1-2 mg/kg/día) pueden ser eficaces a corto plazo (29).

Para la dermatitis de contacto, los corticoesteroides tópicos de eficacia moderada a alta pueden ser útiles en el tratamiento de las lesiones agudas, pero los corticoesteroides sistémicos deben utilizarse en el tratamiento del eczema flixtena agudo.

Las reacciones de hipersensibilidad graves con lesiones escamosas extensas, como el síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica, requieren un tratamiento multidisciplinar y pueden requerir el ingreso en una unidad de cuidados intensivos especializada.

Tratamientos alternativos.

Consumo de drogas no relacionadas.

Es la opción más sencilla y segura en términos de hipersensibilidad y, por tanto, la primera elección. Sin embargo, el tratamiento de segunda línea puede tener otras desventajas, como una menor eficacia, un mayor coste, efectos secundarios más graves y la posibilidad de resistencia microbiana.

Consumo de drogas relacionadas

Una segunda posibilidad es el uso de drogas químicamente relacionadas. La reactividad cruzada es menos probable en las reacciones mediadas por células T que en las mediadas por IgE.

En este caso, un prick test previo es informativo (un resultado negativo indica resistencia) y, en función de la situación clínica del paciente, se recomienda un estudio de exposición controlada al fármaco. La reactividad cruzada entre grupos de fármacos varía según los grupos y el enfoque debe ser específico.

En el caso de los β-lactámicos y las enzimas sintéticas, la reactividad cruzada depende de si el paciente está sensibilizado al anillo β-lactámico y, por tanto, tiene alergias múltiples, o si la sensibilización afecta a la cadena lateral de la molécula y, por tanto, se produce reactividad cruzada con los fármacos β-lactámicos que comparten la cadena lateral.

Los individuos alérgicos a la penicilina o a la amoxicilina tienen más probabilidades de reaccionar a las cefalosporinas de primera generación que a las de segunda o tercera generación, y aún menos a los carbapenems y a los monobactámicos (30,31). A título orientativo, en la Tabla V se muestra la reactividad cruzada de los fármacos β-lactámicos más utilizados (Tabla V).

Otro grupo de medicamentos que preocupan a los pediatras son los antimicrobianos, en los que pueden producirse reacciones cruzadas.

Desensibilización al agente patógeno.

La desensibilización es un procedimiento adecuado y útil para las reacciones de tipo I (mediadas por IgE) en las que los fármacos se administran gradualmente, y se ha utilizado para otras reacciones farmacológicas inmunológicas y no inmunológicas. Sólo debe ser realizado por personas formadas y con experiencia en situaciones en las que el fármaco sea esencial.

El papel del pediatra en atención primaria.

El papel del pediatra en las alergias a medicamentos es importante. El papel del pediatra es prevenir la sensibilización si es posible, tratar las reacciones agudas, recopilar datos clínicos importantes para las investigaciones alergológicas y realizar derivaciones tempranas.

Por ejemplo, el asma debe controlarse adecuadamente, y la rinitis alérgica suele tratarse de forma inadecuada y puede ser causa de sinusitis u otorrinolaringitis por sobreinfección.

El registro de los datos de reacción en la historia clínica es esencial y no insistimos en ello. Si estos datos figuran en la historia clínica, siempre pueden utilizarse. Si no hay datos en la historia clínica, normalmente ni el pediatra ni la familia se acuerdan, y las investigaciones alergológicas se basan en datos poco fiables.

En la anamnesis del paciente debe figurar en primer lugar la sospecha de alergia al fármaco en cuestión, que a menudo se olvida, aunque se elimina de la anamnesis si se niega tras la prueba.

En cuanto a la derivación a especialistas, un problema al que se enfrentan a menudo los especialistas es que los pacientes con sospecha de reacciones a fármacos son aceptados para examen a los pocos meses de vida y no vuelven a ser examinados hasta varios años después, cuando se hace necesario el tratamiento con el fármaco sospechoso.

Como resultado, no sólo se pierde información con el tiempo, sino que también se pierden datos analíticos y la mayoría de las pruebas in vivo resultan negativas, por lo que prácticamente siempre es necesario realizar una prueba de provocación. El periodo de tiempo ideal para realizar las pruebas de alergia a medicamentos es entre tres semanas y tres meses después de una reacción, pero debido a la alta densidad asistencial en algunos centros médicos especializados, no se puede prestar asistencia durante este periodo, por lo que es necesaria una derivación precoz.

Si el alergólogo no puede ver al paciente en el plazo de un año, puede ser muy útil que el pediatra solicite una prueba de IgE específica del fármaco con medición de IgE total tres semanas después de la reacción inmediata (las pruebas de IgE específica pierden especificidad si los niveles de IgE total son muy elevados), para lo que se dispone de una prueba validada. En pediatría, los fármacos β-lactámicos son los más sospechosos, y se dispone de pruebas fiables para la penicilina G, la penicilina V, la amoxicilina, la ampicilina y el cefaclor.

En las investigaciones alergológicas de cualquier tipo, no deben tenerse en cuenta ni la edad del paciente ni el medicamento.

Información bibliográfica.

El asterisco refleja la opinión del autor sobre el interés del artículo.

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Lectura recomendada.

- Cortada Macias JM, López Serrano MC, Blasco Sarramián A, Mayorga C, Torres MJ. Introducción, conceptos generales, epidemiología. Venereología: la pólvora como antígeno.En: Peláez Hernández A, Davila González IJ, eds. Introducción a la alergología. Madrid. Elgon; 2007.

Interesante como texto de consulta. El tratamiento de las alergias comunes.

- Stern RS. Drug-induced rash eruptions.NEJM. 2012; 366(26): 2492.

Excelente artículo con interesantes diferencias en el diagnóstico de la patología pediátrica ambulatoria.

- Romano A, Blanca M, Torres MJ, Bircher A, Aberer W, Brockow K, et al. Diagnosis of non-immediate reactions to beta-lactam antibiotics.Allergy. 2004; 59(11): 1153-60.

Documento ENDA/EAACI sobre la susceptibilidad de los grupos de estudio a los formuaramos.

- Bircher AJ. Síntomas y señales de riesgo en la hipersensibilidad aguda a fármacos. Toxicología. 2005; 209(2): 201-7.

Interesante desde el punto de vista del clínico. Los datos de las alarmas también son importantes.

- Brockow K, Garvey LH, Aberer W, Atanaskovic-Markovic M, Barbaud A, Bilo MB, et al. Skin test concentrations of systemically administered drugs - an ENDA/EAACI Drug Allergy Interest Group position paper.Allergy. 2013; 68(6): 702.

Útil para planificar pruebas cutáneas con concentraciones validadas.

- Muraro A, Roberts G, Clark A, Eigenmann PA, Halken S, Lack G, et al. The management of anaphylaxis in childhood: position paper of the European academy of allergology and clinical immunology. Alergia 2007; 62(8): 857-71.

Esencial. Todo pediatra debería conocer el tratamiento adecuado de la anafilaxia.

La alergia en los perros es un proceso inmunomediado en el que el organismo del animal provoca una respuesta inflamatoria excesiva a sustancias denominadas alérgenos que no son en sí mismas nocivas o peligrosas.

Las alergias caninas son una serie de reacciones del organismo del perro a estos alérgenos. Pueden provocar diversos síntomas, como dermatitis, picores, caída del pelo e infecciones causadas por el rascado.

Por eso es aconsejable examinar a diario la piel, las almohadillas, los ojos y los oídos del perro y consultar al veterinario si hay signos de alergia.

Síntomas de alergia en los perros

Los síntomas de la alergia en los perros son muy diversos y van desde una dermatitis leve hasta problemas digestivos de diverso grado, que en casos graves pueden provocar la muerte.

Los síntomas externos suelen incluir.

• Eritema.
• Picor.
• Descamación.
• Alopecia.
• Lesiones generalizadas o localizadas, a menudo con rascado frecuente.
• Sacudidas de cabeza.
• Lick.

Y si la causa es una alergia alimentaria, los síntomas externos anteriores y los problemas digestivos pueden aparecer juntos.

• Náuseas.
• Diarrea.
• Flatulencia.
• Pérdida de peso.

Síntomas originados por el picor

Las alergias en los perros suelen provocar lesiones cutáneas causadas por el rascado vigoroso, que dan lugar a dermatitis e infecciones bacterianas.

Este molesto y constante picor, tanto si el alérgeno se adquiere por inhalación, ingestión o contacto, se debe a que el sistema inmunitario produce una proteína denominada IgE que se adhiere a determinadas células de la piel. Cuando ésta se une a la proteína IgE, reacciona ante el alérgeno liberando sustancias químicas irritantes como la histamina. Esto hace que el perro siga rascándose hasta dañar la piel.

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